O Ministério da Saúde publicou, no Diário Oficial da União de 10 de junho de 2026, a Portaria GM/MS nº 11.527, instituindo a Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente (PNQSP). A medida representa um marco para o Sistema Único de Saúde (SUS), ao consolidar em uma única política as diretrizes para promover o cuidado seguro, equitativo e centrado na pessoa em todos os níveis de atenção à saúde. O ato foi assinado pelo ministro Alexandre Rocha Santos Padilha e entra em vigor na data de sua publicação, trazendo implicações diretas para gestores, serviços de saúde, profissionais de tecnologia e consultores do setor.
O que é a PNQSP e por que ela foi criada
A Política Nacional de Qualidade e Segurança do Paciente foi instituída para consolidar, em um único instrumento normativo, as diretrizes voltadas à melhoria contínua do cuidado em saúde e à redução de riscos e danos evitáveis em toda a rede assistencial do SUS.
Até agora, as iniciativas de segurança do paciente estavam dispersas em normas, programas e resoluções diferentes. A PNQSP organiza esse conjunto sob uma lógica sistêmica, vinculada à organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e articulada com os instrumentos de planejamento, financiamento e controle já existentes no SUS.
A política aplica-se a todos os níveis de atenção, abrangendo serviços públicos e privados, filantrópicos, civis e militares, além de instituições de ensino e pesquisa vinculadas ao SUS.
O que muda na prática: obrigações por esfera de gestão
Para os municípios
As Secretarias Municipais de Saúde recebem um conjunto claro de novas responsabilidades. Entre as principais, estão a coordenação da implementação das ações da PNQSP nos serviços sob sua gestão, a integração das práticas de qualidade e segurança à organização da RAS, a promoção da gestão de riscos assistenciais e o apoio à implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) ou de arranjos organizacionais equivalentes.
O artigo 32 da portaria é direto ao exigir que os entes federativos assegurem mecanismos de prestação de contas das ações e resultados da PNQSP, preferencialmente por meio dos instrumentos já instituídos no SUS, incluindo o Relatório Anual de Gestão (RAG). Isso significa que gestores municipais precisarão registrar e justificar as ações de segurança do paciente dentro do ciclo regular de planejamento e prestação de contas.
Para o coordenador de atenção básica que precisa justificar o uso de recursos no Plano Municipal de Saúde (PMS) e no Plano Anual de Saúde (PAS), a PNQSP passa a ser mais um eixo que deve estar contemplado na programação e nos relatórios.
Para os estados e o Distrito Federal
As Secretarias Estaduais de Saúde deverão instituir instâncias de gestão estratégica da segurança do paciente com capacidade de coordenar a implementação no território, monitorar indicadores estaduais, apoiar tecnicamente os municípios e articular ações junto às regiões de saúde.
A portaria abre espaço para que essas instâncias coordenem um comitê consultivo com participação de áreas como planejamento, regulação, vigilância em saúde, contratualização e atenção primária.
Para os serviços de saúde
Os serviços integrantes do SUS deverão, entre outras obrigações:
- Instituir ou manter o NSP quando exigido pela regulamentação sanitária, ou adotar arranjos equivalentes nos demais casos.
- Implementar práticas assistenciais seguras baseadas em evidências científicas.
- Notificar, analisar e aprender com incidentes e eventos adversos.
- Alimentar e manter atualizados os sistemas de informação em saúde.
- Integrar as ações de qualidade e segurança aos instrumentos institucionais de planejamento e avaliação.
As seis dimensões estratégicas da PNQSP
A política organiza sua execução em seis dimensões estratégicas, que funcionam como eixos orientadores para todos os níveis de atenção:
1. Governança interfederativa e gestão da qualidade na RAS
Trata da definição de competências, instâncias e mecanismos de coordenação entre União, estados e municípios. Prevê a incorporação da qualidade e segurança aos processos de planejamento, regulação e contratualização do SUS.
2. Estruturação e gestão institucional
Prevê a institucionalização da qualidade como diretriz estratégica nos serviços, com fortalecimento da governança clínica, padronização de práticas baseadas em evidências e consolidação da gestão de riscos.
3. Centralidade na pessoa, jornada e direitos do paciente
Foca no respeito aos direitos dos usuários, na participação ativa do paciente e na humanização do cuidado. Inclui o letramento em saúde como estratégia de qualificação e o enfrentamento das iniquidades raciais, de gênero, culturais e territoriais.
4. Práticas assistenciais e ambiente de trabalho
Abrange a qualificação das práticas clínicas, a comunicação efetiva entre profissionais e a promoção da cultura de segurança. Um ponto de destaque é o reconhecimento da chamada “segunda vítima”: trabalhadores de saúde envolvidos em incidentes passam a ter direito a suporte institucional.
5. Educação, formação, pesquisa e desenvolvimento
Inclui a incorporação da segurança do paciente nos processos de formação profissional e na educação permanente dos trabalhadores de saúde, além do estímulo à pesquisa e à produção de conhecimento na área.
6. Informação, monitoramento, avaliação e saúde digital
Prevê o fortalecimento dos sistemas de informação, o uso de indicadores de estrutura, processo e resultado, e a incorporação de tecnologias digitais para apoio à gestão do cuidado e à tomada de decisão. A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde aparece como requisito explícito, o que impacta diretamente as equipes de tecnologia dos municípios.
Áreas prioritárias: onde a política deve chegar primeiro
A PNQSP define áreas prioritárias de implementação distribuídas entre os pontos de atenção da RAS. Entre as principais estão:
- Segurança na Atenção Primária à Saúde (APS).
- Segurança na assistência hospitalar, nos serviços de urgência e emergência e na atenção domiciliar.
- Segurança na saúde materna e infantil.
- Uso seguro e racional de medicamentos, incluindo o gerenciamento de antimicrobianos.
- Identificação segura do paciente.
- Prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência.
- Detecção precoce e manejo oportuno da sepse.
- Segurança nas transições assistenciais e continuidade do cuidado.
A APS recebe destaque especial. O parágrafo 3º do artigo 11 reconhece a atenção primária como “principal porta de entrada do sistema, ordenadora da rede e coordenadora do cuidado”, com papel estratégico nas transições assistenciais seguras entre os níveis de atenção.
Monitoramento e impacto nos sistemas de informação
A portaria determina que o monitoramento da PNQSP seja realizado por meio de indicadores de estrutura, processo e resultado, pactuados interfederativamente. Os gestores do SUS deverão assegurar o registro regular, a análise crítica e a validação dos dados nos sistemas de informação vigentes.
Para os profissionais de tecnologia dos municípios, isso reforça a necessidade de integração e interoperabilidade entre ferramentas como o e-SUS Atenção Primária, a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS) e os sistemas de notificação de incidentes (SINAN). O texto é explícito ao vincular o monitoramento “aos sistemas de informação existentes, especialmente aqueles voltados à produção assistencial, à vigilância em saúde e à notificação de incidentes relacionados à assistência.”
Financiamento: o que se sabe até aqui
O Capítulo XI da portaria trata do financiamento, mas ainda de forma aberta. O artigo 37 define que o financiamento da PNQSP será realizado por meio dos instrumentos de planejamento e gestão do SUS, podendo ser complementado por “mecanismos de indução de caráter progressivo, pactuados interfederativamente.”
Como os gestores podem começar agora
Enquanto o Plano Operativo Nacional de Implementação da PNQSP ainda será elaborado pelo Ministério da Saúde, algumas ações já podem ser iniciadas:
Leia a portaria. A Portaria GM/MS nº 11.527/2026 integra a Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, como Anexo XLV. O texto completo está disponível no Diário Oficial da União, edição 106, seção 1, página 164.
Revise o planejamento municipal. O Plano Municipal de Saúde e o Plano Anual de Saúde devem contemplar as ações e metas da PNQSP para fins de registro e prestação de contas no RAG.
Avalie a situação do NSP. Verifique se os serviços sob sua gestão já possuem o Núcleo de Segurança do Paciente conforme exige a regulamentação sanitária. Onde não houver obrigatoriedade, organize arranjos organizacionais equivalentes.
Planeje a capacitação das equipes. A dimensão de educação permanente é transversal a toda a política. Treinamentos sobre cultura de segurança, notificação de incidentes e comunicação efetiva devem entrar no planejamento.
Mapeie os sistemas de informação disponíveis. Identifique quais ferramentas já utilizadas pelo município podem ser integradas ao monitoramento dos indicadores da PNQSP.
Referência: Diário Oficial da União: publicação original da Portaria GM/MS nº 11.527/2026 em https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-11.527-de-9-de-junho-de-2026-711400715
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